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Desórdenes de identidad de género en chicos - Martin A. Silverman

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 En 1964, un año antes de volver a los Estados Unidos y comenzar mi formación psicoanalítica, estaba sirviendo como psiquiatra en el Ejército de los Estados Unidos en Frankfurt, Alemania. En esa época, fui aceptado de forma indulgente a participar en un estudio de terapia de grupo orientado psicoanalíticamente  en el Instituto fur Psychoanalytische  Erziehung und Forschung Sigmund Freud.  Varias veces a la semana  me sentaba detrás de una pantalla con varios más observando sesiones de terapia de grupo dirigidas por los Drs. Hermann Argelanden y Klaus Frank. Un día, mientras bajábamos caminando el pasillo después de nuestra discusión de la sesión de la terapia de grupo de aquella tarde, debía parecer bastante triste. Herr Argelander puso un brazo sobre mi hombro y me preguntó qué problema tenía. “Siempre pareces saber qué decir,” respondí. “Me siento allí y miro y en un momento tengo una idea que podría ser útil para decírsela a los pacientes del grupo.” Sonrió y dijo: “Saber qué decir no es lo más difícil. Lo más difícil es saber qué va a pasar. Si sabes qué va a pasar, no es tan difícil saber qué decir.”

 Pensaba en esa experiencia, hace poco más de 30 años, mientras empezaba a escribir esto. Si queremos a intervenir de una forma que podría ser útil a los niños con problemas precoces de género masculino, necesitamos tener alguna idea de qué sucede cuando se producen los desórdenes que intentamos tratar.

 En los años 60, la gente comenzó a estudiar y a pensar sobre los desórdenes de género en los adolescentes, los chicos en particular, en parte debido al interés en comprender las causas de la homosexualidad. Bieber et al. (1962) y Socarides (1968) se encontraban entre los líderes en esto. Se desarrollaban sobre las observaciones de Freud sobre la bisexualidad inherente a los seres humanos más o menos universal pero variable y su hipótesis sobre el rol de las experiencias de la temprana infancia al formar el diseño final de los intereses sexuales, actitudes y preferencias.

 Las investigaciones de Bieber y sus asociados sobre las experiencias de la infancia de homosexuales varones les condujo a la idea de que una constelación infantil particular contribuye probablemente al surgimiento habitual de al menos un tipo de homosexualidad en la edad adulta. Esto consistía, concluían de los datos de su investigación, en tres cosas. La primera es una madre que es experimentada como madre seductora sexualmente y como una amenaza para ellos y para su masculinidad. El segundo es un padre que fracasa al proporcionar el equilibrio que se necesita y la protección de la influencia poderosa de la madre porque o bien es introvertido o ausente o bien es extremadamente agresivo o incluso hostil y por lo tanto peligroso en su propio derecho. El tercer elemento es un chico que es tímido,  y tan temeroso de incurrir en heridas físicas que se asocia más con las chicas que con los chicos duros, físicamente agresivos. La confluencia de estos tres elementos conduce eventualmente al chico a sentir que es peligroso ser un chico y que es mucho más seguro y más deseable ser una chica.

 Socarides, en una serie de publicaciones (1968, 1975, 1978, 1980, 1988, 1990), llamaba la atención a los desórdenes en la relación madre-hijo a lo largo de la infancia de sus pacientes homosexuales. Ponía el énfasis en la importancia de los problemas muy precoces en su interacción, especialmente mientras afectan al proceso de separación e individuación en el niño. Estos problemas, indicaba, son pasados a la fase siguiente epigenéticamente, para que afecten seriamente la forma en que el chico experimenta y resuelve los conflictos y las ansiedades atendiéndolas durante la posterior etapa genital, de Edipo, estado latente y fases adolescentes de desarrollo. 

 Aunque otra investigación ha señalado a una multiplicidad de constelaciones y síndromes, con variabilidad tanto en la causa y génesis como en la psicodinámica interna, parece que la disforia y la no disconformidad con el género en la infancia son antecedentes muy frecuentes de homosexualidad masculina adulta (Bell, Weinberg & Hammersmith, 1981; Whitam, 1983; Green, 1987). Los desórdenes en la identidad de género en la infancia son de interés en su propio derecho, sin embargo, y merecen el estudio independientemente de otras consideraciones. Los adolescentes que se traen a la terapia tienden a ser extremadamente infelices y extremadamente ansiosos, con serios desórdenes de yo y superyo, como por ejemplo, con problemas que van más allá del trasvestismo y el deseo expreso de ser miembro del sexo opuesto que les trae al tratamiento.

 La identidad de género es un asunto complejo que parece derivar de la confluencia de factores biológicos e innatos y de factores externos, que toman forma como consecuencia de influencias psicosociales, del ambiente. Cuando le preguntaron a Donald Hebb hace 50 años sobre el impacto relativo de los factores innatos y de la experiencia en la formación del desarrollo humano, respondió: “El rol de constitución es del 100%.” En lo que se refiere a la constitución, existen diferencias innatas entre los chicos y las chicas en el principio o antes del nacimiento. Los neonatos masculinos y femeninos exhiben diferencias intrínsecas aunque  la mayoría son relativamente sutiles (Lichtenstein, 1961; Stoller, 1968, 1976, Konner, 1982). Los chicos recién nacidos exhiben de alguna forma mayor fuerza muscular (por ejemplo, más elevación de cabeza en la posición inclinada). Las chicas recién nacidas muestran de alguna forma mayor sensibilidad del tacto y del gusto, más movimientos de búsqueda oral, más sonrisa reflejada y una reacción más rápida a los flashes de luz. Maccobi y Jacklin (1974), después de revisar cientos de estudios, encontraron una evidencia muy débil de mayor sensibilidad táctil, timidez y queja en las chicas, mayor habilidad verbal en las chicas, más afirmación en los chicos y mayor capacidad visual espacial y cuantitativa en los chicos. No encontraron diferencias significativas, consistentemente discernibles entre las chicas y los chicos en cualquiera de las demás dimensiones cognitivas y emocionales que observaron. La evidencia más fuerte de diferencias de género que encontraron fue de una mayor tendencia entre las chicas para desarrollar actitudes de ternura hacia los niños y entre los chicos de desarrollar una conducta más agresiva. Y existen diferencias enormes entre los mismos chicos y las mismas chicas.

 Aunque los estudios de Stoller (1968), Money y Ehrhardt (1972), y otros señalan la posibilidad de que los factores intrínsecos y físicos pueden contribuir a las actitudes y propias percepciones “masculinas” y “femeninas”, es difícil demostrarlo objetivamente. Un número de investigadores ha postulado un efecto intrauterino además de uno “masculinizador” o “afeminador” hormonal posterior sobre el cerebro. Eso se observa en varias especies en términos de ciertos aspectos de la conducta, pero no ha sido demostrado de forma convincente todavía anatómicamente en los seres humanos. La primera evidencia de posibles diferencias anatómicas entre los cerebros humanos masculinos y femeninos es una observación hecha por de Lecoste.  

 Utamsing y Holloway (1982). Cuando compararon nueve cerebros masculinos y cinco femeninos que diseccionaron, observaron que la parte posterior del corpus callosum, una región que se cree que juega un importante papel en transferir información visual y espacial entre los dos hemisferios corticales, era más grande y más bulboso en los cerebros masculinos. Ha habido alguna evidencia de diferencias intrínsecas entre los cerebros masculinos y femeninos pero ahora sólo estamos comenzando a saber algo de esto.

 El impacto de los padres y otras influencias del ambiente son más fáciles de observar. Los padres (y otras figuras significativas) imponen sus propias actitudes, expectativas, deseos conscientes e inconscientes, demandas y el conflicto deriva de sus hijos desde el momento de su nacimiento o incluso antes. Están ciertamente influenciados por las características físicas y de temperamento de sus niños e hijos jóvenes en esto, pero sus propios sentimientos, actitudes subjetivas y conflictos pueden anular fácilmente lo que sus sentidos les dicen acerca de sus hijos y lo que conscientemente creen que sería lo mejor para ellos. Y los niños humanos e incluso sus pinitos son tan indefensos,  tan dependientes del cuidado y la ternura materna, y entrelazados en su sentido de crecimiento de sí mismos con su conciencia de sus padres y sus madres que necesariamente son afectados fuertemente por las actitudes y expectativas de la madre y del padre.

 Aunque llegan a ser conscientes de sus genitales durante la última parte de su segundo año (Galenson & Roiphe, 1971; Galenson et al, 1975), las diferencias genitales no son necesariamente una característica importante de la propia percepción del niño como chico o chica que se forma durante el último periodo no verbal y el temprano primer periodo verbal desde aproximadamente la edad de un año y medio a algún momento entre los tres y cuatro años de edad, cuando llega a ser más o menos estable (Hampson & Hampson, 1961; Stoller, 1968; Money & Ehrhardt, 1972; Mahler et al, 1975; Meyer, 1982; Green, 1987. Durante este periodo de tiempo, el niño está pasando por las tormentas ambivalentes y dolorosas de separación-individuación, con sus conflictos de la agresión, de la unión y la fusión contra la separación y el funcionamiento autónomo (en los padres además de en el hijo). El niño también se está sumergiendo en los conflictos intensos, ansiedades además de vergüenza primitiva y configuraciones culpables del estado Edipo del desarrollo. La forma y contenidos de los conflictos de Edipo son coloreados y formados inevitablemente por las tormentas por las que el niño ha pasado en ruta hacia ese estado de desarrollo psicológico. 

 La identificación de género que surge resulta de la totalidad de percepciones de sí mismo y de los demás, del grado de sentimientos de seguridad que haya y todos los demás aspectos de las relaciones que el niño tiene con los padres y otras personas significativas.  Llega a coordinarse progresivamente con (en oposición a derivar directamente de) la conciencia de las diferencias genitales entre los sexos. Pero durante la primera parte de la infancia, en particular antes de la llegada del pensamiento operacional alrededor de la edad de los siete años, los niños no tienen conciencia clara y consistente de que la forma en que están hechos es permanente e inmodificable. Aunque son concientes de de que son varones o hembras y de que poseen genitales masculinos o femeninos, no necesariamente saben, firme y claramente, que no pueden cambiar en esos sentidos.

 Ha existido un número de teorías para explicar los desórdenes de identidad de género en los chicos. ¿Cuál es la correcta? ¿Pueden ser todas correctas hasta cierto punto? ¿Estamos tratando con una multiplicidad de síndromes referibles a un variable conjunto de factores psicosociales en combinación variable?  Las hipótesis más influyentes para el surgimiento del deseo de algunos chicos de ser chicas, la mayoría expresada dramáticamente bajo la forma del travestismo y de una actitud disfórica hacia la identidad masculina, fue por algún tiempo la de Stoller (1966, 1968, 1975, 1976). Su hipótesis, afirmada en sus términos más simples, es que los chicos, generalmente de buena presencia, dóciles y acomodaticios son animados por madres depresivas, fuertemente bisexuales que desean más o menos inconscientemente evitar la soledad y resolver su intensa envidia de pene estableciendo a sus hijos como sustitutos fálicos; lo hacen protegiéndoles de la frustración y manteniendo una cercanía corporal con ellos para unirse en una simbiosis no conflictiva, sin fin, maravillosa, con ellos en la que sus identidades permanecerían continuas e inseparables. Los padres, en esta hipótesis, están ausentes como influencias compensatorias; a veces están físicamente ausentes  pero como mínimo están ausentes psicológicamente. Él atribuía el surgimiento de la identidad de género  normal a la confluencia de tres factores: Conciencia de los órganos genitales externos, anatómica y fisiológicamente, el impacto de las visiones y actitudes de los padres, hermanos y semejantes, y una fuerza biológica intrínseca, postulada, que se esconde de la visión pero que sin embargo, en la visión de Stoller, existe y tiene mucha influencia.

 El último, un ímpetu biológico para la identificación de género, se convertía en una de las bases de la hipótesis de Money y sus asociados (Money, 1972; Money & Ehrhardt, 1972) de que los desórdenes de género pueden surgir debido o bien a influencias biológicas (incluyendo hormonales) o bien de los efectos de las influencias de la experiencia deletérea que tienen lugar muy pronto (que no definen de forma precisa). En esta hipótesis, los contenidos y conflictos psicológicos son secundarios más que primarios. La idea de la determinación biológica deriva enormemente del estudio de los niños con características intersexuales con hermafroditismo y pseudohermafroditismo. Estos estudios han tenido resultados ambiguos y conflictivos, sin embargo. Imperato-McGinley y sus asociados (Imperato-McGinley et al, 1974, 1976, 1979), por ejemplo, han estudiado a grupos de chicos en la República Dominicana que, debido a un desorden genético nacen con una insuficiencia  enzima 5-Alfa reductasa que se necesita para transformar la testosterona en dihidrotestosterona. Parecen ser chicas hasta la pubertad, cuando los niveles que aumentan de dihidrostestosterona transforman la apariencia de sus genitales en una forma masculina más típica. Casi todos estos individuos son capaces de moverse de una propia representación femenina a una masculina.

 Como Green (1987) ha señalado, sin embargo,  (y lo mismo se aplica a un grupo similar de chicos árabes), ciertos factores psicosociales muy probablemente juegan un papel influyente en la facilitación de la transición de la propia definición femenina a masculina: La apariencia de sus genitales antes de la pubertad es ambigua de alguna forma; reciben un alto grado de tolerancia de su ambigüedad y un gran apoyo emocional de la gente de su alrededor; y la cultura favorece muy altamente a los hombres frente a las mujeres. Todo esto facilita considerablemente el cambio de una identidad femenina a la masculina.

 El 16 de julio de 1993, se narraba en Science (pp. 291, 321) que el geneticista Dean Hamer y su equipo del Instituto Nacional del Cáncer había afirmado sobre un estudio que implicaba a 40 parejas de hermanos de los que ambos eran gays que les llevó a concluir que habían descubierto un factor en el cromosoma X por medio del cual la homosexualidad se les transmitía genéticamente desde sus madres. Esto se aclamaba como prueba de que la homosexualidad en los hombres es biológica en origen. Dos años después, sin embargo, Eliot Marshall afirmaba en Science (30 de junio de 1995, p. 268) que George Ebers y George Rice de la Universidad de Ontario Oeste habían intentado sin éxito replicar a las averiguaciones de Hamer y que “no encontraba evidencia de que la homosexualidad se transmita de la madre al hijo” genéticamente. También afirmaba que la Oficina de la Integridad de Investigación del Departamento de Salud y Servicios Humanos estaba investigando el trabajo de Hamer.

 A pesar de estas reservas, sin embargo, a los factores biológicos no necesitan que se les dé consideración cuidadosa, y no sólo en términos de variaciones individuales en temperamento, sensibilidades, apariencia, cualidades estéticas, etc., que podrían influir en la reacción de los padres y otros sino también en términos de factores tan colocados como las influencias de las hormonas pre- y postnatal sobre el cerebro del individuo implicado.

 La hipótesis de Stoller de la inconformidad de género no conflictiva ha planteado la cuestión sobre la base de observaciones de investigación que chocan  con algunos de sus postulados básicos sobre una unión maravillosa entre madre e hijo, no contaminada por problemas entre ellos. También es difícil para algunos investigadores imaginar que los conflictos intensos de ambivalencia y conflictos de identidad de luchas de separación-individuación  puedan evitarse hasta el punto al que Stoller parece indicar en sus visiones y aceptar la hipótesis de que los conflictos de Edipo y ansiedades de castración puedan evitarse en el curso del desarrollo de estos chicos. (Meyer, 1982).

 Un número de investigadores actuales son conducidos por sus datos clínicos a una hipótesis de conflicto para explicar al menos algunos desórdenes de género precoces. Una imagen compuesta, representativa, es una en la que nace un niño a una madre básicamente depresiva cuya depresión puede que no sea siempre abiertamente aparente. Una dimensión nuclear de su personalidad es la intensa soledad asociada con los sentimientos de rechazo y abandono de su propia madre. Ella se siente inadecuada, deficiente, incapaz de agradar a su madre y conseguir su amor. Está hambrienta de devoción y cuidado maternal, ansía la fusión  y la unión feliz con ella, y consciente o inconscientemente transfiere su ira de su madre decepcionante sobre su marido y los hombres en general  por su incapacidad de proporcionarle lo que sólo su madre se percibe como capaz de darle. Ella reacciona al nacimiento de su hijo invirtiendo en él como un medio de completarse a sí misma, satisfaciendo sus ansias y dotándose a sí misma de la capacidad de sentirse completa,  con confianza en sí misma y protegida del dolor de la pérdida, del abandono y de la necesidad insatisfecha.

 Al mismo tiempo, ella no tiene clara su propia identidad sexual y es fuertemente bisexual, consciente o inconscientemente, con envidia intensa de pene y furia contra los hombres por su poder, prerrogativas y privilegios reales y supuestos. Mientras está embarazada, inconscientemente identifica el feto que lleva dentro con el pene y cuando el bebé que nace es varón ella, consciente y/o inconscientemente es altamente ambivalente hacia él.  Lo aprecia como su hijo acompañante-pene muy especial, el que la completa y llena la propia extensión y como compañero. Él entra en contacto, en mayor o menor grado, concediéndosele el estado de apéndice fálico y de modelo como inseparable. Al mismo tiempo, ella está furiosa con él y con su pene por haberse separado de ella en el proceso del nacimiento, todo demasiado reminiscente de su abandono por parte de su madre, de forma narcisista y/o más interesada en su padre o hermanos. Esta furia se recrudece y aumenta cuando él da un nuevo paso desafiante, expresivo de su yo o un movimiento de separación de ella hacia una mayor autonomía e independencia.

 Ella también tiende a desear una niña para que sea una versión reparada e idealizada suya. Si un embarazo posterior tiene como resultado otro varón, ella puede desligarse de su primer hijo y dejarlo dramáticamente para dirigirse al pene de niño idealizado recién llegado. O puede que ella lo abandone como castigo a favor de una hija (con la que ella se identifica y la utiliza como su agente de venganza, como Mr Haversham en Grandes Expectativas), de la que prodiga su alabanza, amor y atención. En cualquier caso, ella le comunica a él desde el principio que puede quedarse en sus buenas manos como su niño querido y amado sólo si abandona sus aspiraciones de separarse, de ser independiente y diferente y sólo si permanece unido a ella y la cuida satisfaciendo sus necesidades vitales. El chico reacciona desarrollando una precoz e intensa inseguridad, ambivalencia y miedo de separarse de su madre, que le propone la convicción inconsciente de que no puede existir y que no existe separado de su madre.

 El padre tiende a ser pasivo, impotente, con conflictos sobre su propia necesidad y sobre su propia identidad sexual. Tiende a sentirse sin fuerza para oponerse al dominio insistente de su esposa del afeminamiento progresivo del niño.  Él tiende a estar o bajo afirmación o bajo agresividad,  o dado a la furia intensa aunque de corta duración, impotente, o a alternar entre los dos. El chico, que con mucha frecuencia es sensible, gentil y emotivo, además de atractivo y poseedor de impresionante intelectualidad y/o de capacidades estéticas, reacciona consintiendo a la necesidad de su madre de ser uno con ella, suprimiendo sus propias aspiraciones de separarse y de ser independiente y dedicándose al cuidado de ella.  Al hacer eso, está reaccionando en parte a las amenazas terroríficas de su madre (generalmente expresadas sutilmente) de retirarle su amor especial y abandonarle. Él es poco consciente si no en gran parte inconsciente de las inclinaciones inconscientes, hostiles, agresivas, caníbales de su madre hacia él y hacia sus genitales. Llega sentir terror de la furia de ella y de su propia furia, que tiende a proyectar sobre ella y, con movimiento hacia organizaciones fálicas-narcisistas y luego de Edipo (distorsionadas), sobre la imagen que tiene de su padre. Oscila entre el deseo de vigilar y proteger su identidad separada e independiente y su pene y la necesidad de sacrificar sus aspiraciones de independencia para sostener a su madre idealizada, todo poderosa, providente de todo.

 La solución es efectuar una formación de compromiso en la que él sacrifique su realidad que prueba suficientemente para crear una fantasía mantenida rígidamente de ser una unidad con su madre, inseparable y unida, con un límite confuso entre ellos en el que él es una extensión de ella y ella es incorporada en él. De esta forma él puede mantener la ilusión de que puede tanto compartir y poseer los poderes mágicos impresionantes de ella como tenerla dentro de sí y estar dentro de ella para poder mantener la distancia y el control de las capacidades destructivas de su ira agresiva. Existe una negación y una alteración de la realidad percibida para mantener rígidas las fantasías defensivas. Las capacidades creativas están subyugadas a la necesidad de crear y mantener una percepción defensiva de sí mismo como fusionado con la impresionante figura materna terroríficamente poderosa, que él debe controlar. Esto se representa perentoriamente de forma continua y continuada. 

 La mera fantasía es insuficiente para evitar las ansiedades poderosas. La fantasía de la unión debe ser objetivada en la acción. Es difícil para él invertir en su pene o retener un interés de Edipo, competitivo en su madre sin ansiedad intensa porque en su visión sus padres lo amenazan con la castración.  Es más fácil para él abandonar sus esfuerzos masculinos y el interés de Edipo en su madre a favor de la identificación con ella y sus poderes. ¿Puede el tratamiento psicoanalítico  ayudar a un joven así?  ¿Y qué parámetros especiales se podrían indicar?

 Sin embargo, no todos los chicos que vienen para el tratamiento por desórdenes de género muestran desórdenes emocionales tan profundos. A veces parecen haber ido por medio de conflictos anteriores al de Edipo que han contribuido a una ansiedad de separación intensa y han perjudicado el desarrollo de una identidad fuerte e independiente pero han continuado, sin embargo, hacia un predominio de los conflictos intensos de Edipo con enorme miedo de la castración que le hace difícil ser un chico. Para estos chicos, no hay duda sobre la conveniencia del psicoanálisis como modalidad apropiada de tratamiento.

 Bobby ilustra la imagen clínica más profunda dentro de esta constelación. Fue requerido para el análisis por el analista de su madre, que también envió a su padre al análisis. La madre de Bobby había tenido una relación extremadamente insatisfactoria con su propia madre, que había abandonado al abuelo de Bobby para conseguir agresivamente una carrera con la que al final tuvo mucho éxito. Me fue descrita como fría, avara y egocéntrica. La madre de Bobby había mantenido una relación lésbica durante un número de años hasta abandonarla después de un curso de psicoterapia intensiva. Posteriormente se casó con el padre de Bobby, que había empezado en un campo altamente competitivo sólo para dejar un trabajo seguro, no competitivo e intelectual en que se cobraba mucho menos de lo que había estado cobrando y que lo ponía en una relación dependiente con el dueño de la empresa.

 Aunque ella tendía en general a ser depresiva, ansiosa, autodenigrante y carente de confianza, la madre de Bobby fue extremadamente feliz, casi eufórica, durante el embarazo de Bobby. Fue la mejor época de su vida. Cuando Bobby nació, se extasió. Desde entonces él fue el centro de su vida. Estaba encantada con su buena apariencia, su inteligencia, sus sensibilidades estéticas (por ejemplo, era sensible a los colores y a las texturas desde muy temprana edad) y su devoción por ella. No le importaba que naciera con un desorden congénito que no presentaba problemas pero para los que necesitaba supervisión médica cercana, que fuera tímido y que se agarrara a ella, que tuviese un miedo extremo a las heridas físicas y que prefiriese la compañía de las chicas a la de los chicos, cuya rudeza física le hacía sentir incómodo, que mostrara interés en ponerse la ropa de ella y luego ponerse ropa de mujer en una escuela de enfermería y que estuviese locamente enamorado de la niña pequeña del piso próximo y que la acosara repetidamente intentando besarla. A ella no le importaba hasta que el terapeuta comenzó a expresar cierta inquietud, de que el padre se dedicase en exclusiva a su trabajo y pasara poco tiempo con Bobby.

 Ella era muy dominante en la relación con su marido, que era tímido, pasivo y sin afirmación.

 Lo que precipitó el envío de Bobby al tratamiento fue la reacción de su madre y luego de Bobby al nacimiento de su hermano cuando él tenía cuatro años. Su madre estaba encantada con el embarazo pero permanecía muy unida a Bobby en su transcurso. Después del nacimiento, sin embargo, tal como había hecho cuando nació Bobby, llegó al éxtasis con gran regocijo con su nuevo bebé, con el que estaba totalmente implicada, no dejando nada para Bobby. Ahora no tenía ningún interés en Bobby. Él la había perdido.

 Al principio, Bobby estaba desconcertado, entristecido, bajo shock. Cuando su madre se recuperó de su preocupación de su hermano bebé para volver a él, él volvió a su identidad anterior pero con un interés intensificado en vestirse con ropas de mujer en el colegio y con la suma de de expresar un interés en ser una chica en vez de un chico. Fue en este punto  cuando el terapeuta de su madre urgió a los padres de Bobby a que me lo trajeran para evaluarlo.

 Durante los primeros seis meses de tratamiento, Bobby insistió en tener a su madre con él durante las sesiones. Al principio, alternaba entre tener contacto físico con ella en silencio volando un avión alrededor de la habitación y usando la cabeza de ella como pista de aterrizaje, tener un soldado de juguete que escalaba por todo el cuerpo de su madre, etc., y continuas luchas con ella que habían comenzado en el coche en el camino que tenía que ver con algo que él quería de su madre que ella se había negado a darle. Ella encontraba estas dos actividades extremadamente incómodas. Inicialmente, indicaba que su dolor estaba en resonancia con el dolor que ella percibía que él sentía. Luego reveló que no era sólo la ira de Bobby hacia ella extremadamente difícil de tolerar sino que también era la necesidad que él sentía de tener contacto físico con ella. Nunca habían tenido una relación verdaderamente física, decía ella, a pesar de la intensidad con que ella estaba enamorada de él. Tocamientos mutuos, abrazos y exhibiciones de afecto físico entre ellos estaban apareciendo por primera vez durante las sesiones en mi despacho –y las sesiones eran “muy difíciles” para ella.

 Un día, mientras Bobby volaba sus aviones por la habitación, en vez de pasar al lado mío decidió aterrizar un avión en mi cabeza. Rápidamente miró para ver cómo reaccionaba su madre. Su reacción inicial fue castigarle pero se mantuvo, retiró lo que había dicho e indicó que podría dejar que  tratásemos él y yo este nuevo paso. Cuando permití que utilizase mi cabeza como pista de aterrizaje, Bobby reaccionó incluyéndome cada vez más en su juego, a veces aparentemente para provocar y probar a su madre pero progresivamente para expandir su mundo de juego para incluirme en él.

 Unas pocas semanas después, me quitó las gafas de la cabeza jugando y las puso sobre su propia cabeza. Su madre puso mala cara pero no objetó. Durante la siguiente sesión, Bobby se puso mis gafas se sentó a mi lado y dijo: “Yo soy el Dr. Silverman.” Esto fue demasiado para la madre de Bobby. Se quedó “confundida” sobre el tiempo disponible para algunas tareas y ella y Bobby no vinieron a la siguiente sesión. Cuando hablamos por teléfono, reconoció libremente que había reaccionado a la progresiva cercanía de Bobby conmigo poniéndose muy incómoda. Indicaba que no creía que pudiera continuar estando presente durante sus sesiones conmigo durante mucho tiempo más. De todas formas, dijo, Bobby parecía estar llegando al punto dónde no necesitaría que ella estuviera presente mientras trabajase conmigo.   

 Cuando Bobby llegó a ser capaz de tener una sesión solo conmigo por primera vez, insistía en que no sentía ansiedad. Poco después de que su madre dejara de acompañarle, sin embargo, se puso debajo del armario de los juguetes y presionó el botón para llamar la puerta externa que había descubierto que estaba allí. Cuando le pregunté que por qué había hecho eso, respondió: “Estoy pulsando el botón del pánico.”

La conversación que mantuvimos juntos sobre la extrema vulnerabilidad que sentía cuando estaba solo, sin su madre, le conducía rápidamente a actuar, que se extendía durante meses, con un personaje que había presentado cuando su madre estaba todavía presente en sus sesiones, pero hasta ahora sólo había actuado una pequeña parte en la que transpiraba cuando venía a verme. Este era el de la “princesa mala”, que Bobby hacía envolviendo a la muñeca madre  de la esquina de la casa de muñecas con diferentes papeles de colores para darle sus trajes elaborados. Era “bonita” y tenía poderes mágicos, de los que los más importantes eran su capacidad de volar, su capacidad de hacerse invisible y su capacidad de sanar todas las heridas que le hicieran y de volver a la vida si fuera asesinada. Nuestra investigación conjunta sobre la atribución de Bobby de estos poderes particulares a ella y sobre el vestir y revestir continuamente a la princesa mala, que se alargaba durante años, iluminó muchas cosas relacionadas. Estas incluían sus sentimientos de  absoluta impotencia  y vulnerabilidad, su terror abyecto cuando tenía que ir al doctor y tenían que sacarle sangre, y el pánico que sentía sobre su salud. Llegó a pensar que su vida estaba en extremo peligro debido a su desorden congénito (que en realidad no presentaba ninguna amenaza) y debido a su intensa ambivalencia hacia sus padres y su hermano pequeño. Esto estaba más relacionado con la intensa ansiedad de la castración.  Descubrimos que Bobby vivía en  un constante terror de que su madre lo abandonara, después de lo cual moriría. Su interés en ponerse ropa de mujer y su expresión del deseo de ser una chica llegó a ser comprensible en términos de su creencia inconsciente de que era sólo siendo uno con su madre cómo podría sobrevivir.

El tiempo no permite más que la mención de las extensiones de las aparentemente eternas de la actuación de la muñeca Barbie, de la que preogresó eventualmente a las Tortugas Ninja Mutantes Adolescentes y otra actuación de superhéroe mientras venía a atreverse a aspirar a las fuerzas masculinas más que a las femeninas que al principio creía que necesitaba. También era prominente la rivalidad preedipo y Edipo que Bobby llegó a expresar, en actuación de muñecas y luego en actuaciones dramáticas, en las que los niños se unían a sus madres para desterrar, ahorcar o matar de otra manera al padre para suprimirle de la escena con el fin de poder ser felices juntos sin él. Inicialmente era muy difícil conseguir que el padre de Bobby se implicase en la terapia (o, para ese asunto, en la vida de Bobby) pero mudar una de nuestras sesiones a la mañana del sábado para que su padre pudiese traerle ayudó enormemente. Sólo mencionaré los muchos juegos de béisbol que jugamos eventualmente, que exponían en principio el terrible miedo de Bobby a la herida física pero luego llegó un vehículo para ayudar a Bobby a expresar su masculinidad y su rivalidad masculina sin mucho terror de la retribución paternal y del abandono de la madre, el juego de cartas y los juegos de ajedrez interminables que sustituían a los juegos de béisbol cuando se acercaba el invierno, el trabajo que se hacía envidiando su envidia de embarazo y la ira contra el embarazo de su madre y contra su hermano pequeño y el trabajo que se hizo para  ayudarle a comprender y a venir a términos con su problema médico congénito. El análisis fue largo pero no bastante largo. Eventualmente, el final fue decidido por sus padres un año o dos antes de mi propio calendario establecido, ostensiblemente porque había mejorado enormemente, necesitaba tener después del colegio tiempo para la socialización y debido a que el canal financiero que su terapia representaba estaba en lo más alto de la propiedad de sus padres, sin terminar la terapia. Se han proporcionado investigaciones, que indicaban que a Bobby le iba bien, aunque todavía bastante estético, relativamente sin afirmación, muy interesado en los colores y diseños e intermitentemente agresivo hacia su hermano más joven. Sus padres se unen a mí pensando qué le traerá la adolescencia.

Un alto porcentaje de chicos preescolares con disforia de género crecen siendo homosexuales, habiendo o no recibido tratamiento para su desorden de género. ¿Qué significa esto? ¿Significa que la homosexualidad masculina es innata y biológica en origen? ¿Significa que la homosexualidad masculina deriva del impacto de las fuerzas poderosas de la experiencia que impresionan a los niños desde muy pronto, en una moda en curso, y así inexorablemente que incluso la psicoterapia individual intensa no tiene probabilidad de cambiar completamente su impacto? ¿Significa que la homosexualidad es variable en origen, con factores innatos y de la experiencia en proporción variable en individuos diferentes? ¿Significa que muchos tratamientos no son lo bastante intensos, lo bastante orientados dinámicamente, lo bastante profundos o bastante precoces para ser eficaces? Cada vez más clínicos e investigadores están llegando a la conclusión de que los chicos con disforia de género requieren psicoterapia intensiva, incisiva, dinámica, individual, combinada con un trabajo vigoroso y efectivo con sus padres que se concentre sobre los padres de ellos. Si esto es correcto, entonces muchos tratamientos de disforia de género de chicos no han sido adecuados a la tarea.

Incluso con la terapia óptima, algunos de estos niños serán heterosexuales cuando sean adultos y otros serán homosexuales, dependiendo del efecto neto de todos los factores complejos biológicos, psicológicos, sociológicos y de la experiencia que se puede esperar que influyan en su desarrollo a lo largo de la infancia y adolescencia. La identidad de género, el papel de género, la orientación sexual, y la orientación del compañero sexual son todas materias extremadamente complejas, sobre las que en este momento tenemos comprensión imperfecta y mucho por aprender todavía. Los relatos retrospectivos de adultos o incluso de adolescentes sobre el surgimiento de su identidad sexual y orientación sexual tienden a ser de poca confianza, como la interpretación histórica en general, pero quizá es especialmente de poca confianza, dada la intensidad de las distorsiones defensivas en la propia percepción y la intensidad de las actitudes familiares y sociales que impresionan a los individuos implicados.

Los estudios prospectivos ofrecen una valiosa fuente adicional de información para complementar la reconstrucción retrospectiva, pero incluso pueden ser engañosos, dada las complejidades implicadas.      
        

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